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痛风患者安全用药
作者:admin 来源:本站原创 日期:2022-03-01 字体:

  每年体检都会有一波人被查出“高尿酸”、痛风,这些以前的“宫廷病”,现在已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病,属于全球性疾病,不同国家、地区的患病率有所差异。欧洲的患病率为0.9%~2.5%,美国的患病率也逐年增长。痛风虽然并不少见,但其治疗仍是临床难题。今天给大家分享的是痛风的相关药物治疗,值得学习借鉴!


  1、概 述

  痛风是长期嘌呤代谢紊乱,及(或)尿酸排泄减少所引起的一组特异性、代谢性疾病,以尿酸钠晶体在关节及其周围组织沉积为特征的关节炎。高尿酸血症被认为是发生痛风的前期状态,然而并非所有高尿酸血症患者都会发展为痛风。 近年来随着人们生活水平的提高,痛风和高尿酸血症的发病率呈上升趋势。


  2、高尿酸血症的定义

  高尿酸血症(HUA):是指在37℃ 时血清中尿酸含量

  男性超过:420umol/L(7.0mg/dl)

  女性超过:357umol/L(6.0mg/dl)

  这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐沉积在组织中,造成痛风组织学改变。 理想的尿酸浓度为:300umol/L


  痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风,1%痛风患者血尿酸始终不高,高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风:

  高尿酸血症—生化类型

  痛风—临床疾病


  3、痛风治疗的目的

  ①迅速有效地缓解和消除急性发作症状;

  ②预防急性关节炎复发;

  ③纠正高尿酸血症,促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解,并防止新的晶体形成,从而逆转和治愈痛风;

  ④治疗其他伴发的相关疾病。

  (最佳的治疗方案是非药物治疗+药物治疗)


  4、非药物治疗



  5、药物治疗

  急性发作期

  非甾体抗炎药(NSAIDs)

  秋水仙碱

  糖皮质激素

  IL-1 抑制剂


  6、非甾体抗炎药(NSAIDs)

  各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状,治疗急性痛风的首选药物,可以有效缓解90%患者的疼痛,5 ~7 d 后症状缓解。


  作用机制:这类药物主要通过抑制环氧化酶的活性而发挥抗炎作用。


  非选择性NSAIDs:吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等常用。


  布洛芬:疗效好,不良反应少,是常用于治疗关节肿痛的药物。剂量1.2-3.2mg/d,分3-4次服用。


  双氯芬酸:剂量75-150mg/d,分3次服用。除胃肠道不良反应外偶可出现一过性的转氨酶升高及皮疹。


  选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂


  作用机制:通过抑制COX、减少前列腺素(PG)和血栓素的生成而发挥解热镇痛抗炎作用。


  Cox-2为诱导酶,主要存在于炎症部位,对炎症中的PGs释放起主导地位。此类药对Cox-1抑制较弱,对 Cox-2抑制较强。


  代表药物:罗非昔布、塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布


  优点:

  胃肠道不良反应降低了50%,而临床疗效不亚于非选择性NSAIDs。

  患者对这类药物耐受性好,而且安全性高、预期疗效强。


  缺点:

  COX-2 抑制剂可能引起严重的心血管不良反应,其使用范围也受到一定的限制。1998 年和1999 年,根据COX 理论开发的两个昔布类特异性COX-2 抑制剂相继诞生了,第一个是辉瑞公司的塞来昔布(商品名:西乐葆)。


  依托考昔:依托考昔是一种镇痛药物,其性能较传统的非甾体抗炎药(NSAIDs)有所提高,是已经证实的治疗急性痛风性关节炎有效的昔布类药物。


  艾瑞昔布:艾瑞昔布是我国自主研发的非甾体抗炎药,一种高度选择性COX-2抑制剂。它主要抑制COX-2,从而抑制炎性前列腺素的产生,抑制炎症。它较少抑制COX-1,因此很少影响生理保护功能。抗炎镇痛作用良好,副作用很少。


  7、秋水仙碱

  作用机制:本品可能是通过减低白细胞活动和吞噬作用及减少乳酸形成从而减少尿酸结晶的沉积,减轻炎性反应,起到止痛作用。主要用于急性痛风,对一般疼痛、炎症和慢性痛风无效。


  不良反应:秋水仙碱不良反应较多,主要是严重的胃肠道反应,也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。不良反应与剂量相关,肾功能不良者应减量使用。


  重新审视(新观点)

  痛风症状可在6-12小时内减轻, 24-48小时内控制。如在痛风最初几小时内使用秋水仙碱有效率约为90%, 12-24小时内使用有效率约为75%,如超过24小时效果就无法预测。

  疗效/毒性比较狭窄,80%有腹泻,还有肝肾毒性。

  静脉应用有致命毒性,如骨髓抑制、肾衰、肝坏死、癫痫、死亡等。

  一般NSAIDs足以控制症状。

  间歇期不能纠正高尿酸血症,不能阻止关节炎隐性发展。

  所以,目前已主张不作为首选。


  8、糖皮质激素

  分泌的节律性:8-10am最高,22时至深夜1时最低,在清晨前后各2小时的时间内,分泌量约为全日量的一半。


  一般的服药时间:每日早晨8时给药


  隔日给药:每隔日上午8时给药


  治疗急性痛风有明显的疗效,可作为急性痛风的补充治疗。通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。


  口服泼尼松20~30 mg/d,为避免停药后症状“反跳”,停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。


  ACR:糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0.5 mg/kg, 连续用药5~10d 停药,或者0.5 mg/kg 开始,用药2~5 d,7~10 d 内逐渐减量,停药。


  间歇期和慢性期:

  抑制尿酸生成药

  促尿酸排泄药

  新型降尿酸药

  碱性药物

  (降尿酸药没有抗炎止痛的作用,而且还会使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石溶解,形成不溶性结晶加重炎症反应。)


  宗旨:长期有效地控制血尿酸水平。


  治疗目标:使血尿酸<6 mg/dL,以减少或清除体内沉积的MSU晶体。


  ACR:尿酸应降至<357 μmol/L(6 mg/dL),一般应 <297.5 μmol/L (5 mg/dL)。对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<357 μmol/L,对于有痛风石的患者,应该降至297.5 μmol/L 以下。


  注意事项:

  降尿酸药物均应在急性发作平息至少2周后,从小剂量开始,逐渐加量。

  根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。

  单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸。

  在开始使用降尿酸药物同时,服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月,以起到预防急性关节炎复发的作用。


  9、抑制尿酸生成药

  作用机制:通过抑制黄嘌呤氧化酶(XO ),阻断次黄嘌呤、黄嘌呤不能转化为尿酸,其本身在人体内逐渐氧化,生成易溶的异黄嘌呤经尿排出,从而降低血尿酸水平。


  用于原发性及继发性高尿酸血症,尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。


  别嘌醇

  用法:成人初始计量一次50mg,一日1-2次,每周可递增50-100mg,至一日200mg-300mg,分2-3次服用,一日最大计量不得大于600mg,Ccr<60ml/min,别嘌醇推荐计量为50-100mg/日,Ccr<15ml/min,禁用。


  ACR:别嘌醇的起始剂量不应超过100 mg/d,中、重度CKD 患者应从更小剂量(50 mg/d)开始,然后逐渐增加剂量,找到适合的维持剂量。维持剂量可超过300 mg/d,甚至在CKD 患者中也可超过此剂量。对于服用剂量大于300 mg/d 的患者,应该注意瘙痒、皮疹和肝酶增高,可尽早发现严重药疹。


  注意:别嘌醇的使用应该从小剂量开始, 可以减少诱发痛风发作的可能;别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关。


  不良反应:

  胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等,应予监测。大约5%患者不能耐受。

  偶有严重的超敏反应综合征,表现为高热、嗜酸细胞增高,毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭,甚至死亡。

  肾功能不全会增加不良反应风险。应根据肾小球滤过率减量使用。部分患者在长期用药后产生耐药性,使疗效降低。


  10、促尿酸排泄药

  作用机制:通过抑制肾小管重吸收,增加尿酸排泄,从而降低血尿酸。主要用于尿酸排泄减少型,以及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。


  由于这类药物可使尿中尿酸含量增高,一般慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者。急性尿酸性肾病禁用。在用药期间,特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。肾功能异常影响其疗效。


      (一般来说,进食低嘌呤饮食5天后,正常人24h尿尿酸结果应低于600mg,或常规饮食时24h尿尿酸应<1000mg。如果血尿酸升高,而24h尿尿酸小于600mg,则为尿酸排泄不良型,否则可能是产生过多型。)


  苯溴马隆

  作用机制:具有抑制肾小管对尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸浓度。


  用量:强有力的排尿酸药,口服易吸收,其代谢产物为有效型。初始剂量25 mg/d,渐增至50-100 mg,每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量,并长期用药。本品可用于轻、中度肾功能不全,但肾小球滤过率<20 ml/min时禁忌。


  不良反应:较少,包括胃肠道症状(如恶心、呕吐、胃内饱胀感和腹泻等现象)、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等,罕见严重的肝毒性作用。


  ACR:指南对国内广泛使用的苯溴马隆未被推荐。主要原因是美国曾发现服用苯溴马隆后导致肝功能衰竭, 因此该药被美国FDA禁止使用,目前美国市场已无供应。另外一个原因是美国人群中HLA-B*5801阳性率明显低于一些亚裔人群, 在亚裔人群中易发生的别嘌醇相关的严重药疹并不多见,因此有条件将别嘌醇作为首选药物。


  11、新型降尿酸药

  碱性药物

  概述:尿中的尿酸存在非离子化(即游离尿酸)和离子化(即尿酸盐)2种形式。


  尿酸为弱有机酸,在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐,碱化尿液可以使尿酸结石溶解,利于肾脏排泄,减少尿酸沉积造成的肾脏损害。


  在降尿酸治疗的同时碱化尿液,特别是在开始服用促尿酸排泄药期间,使尿PH保持在6.5-6.9最为合适。同时保持尿量。


  ( 痛风患者的尿pH值往往低于健康人,应定期监测尿pH值。《5.5时尿酸呈过饱和状态,溶解的尿酸减少》6.5时尿酸呈阴离子尿酸盐的形式存在,)


  碳酸氢钠片:口服每次0.5~2.0 g,每日3次。由于本品在胃中产生CO2,增加胃内压。常见嗳气、腹胀等症状,也可加重胃溃疡;长期大量服用,可引起碱血症及电解质紊乱,充血性心力衰竭、水肿,肾功能不全者慎用。


  枸橼酸钾钠合剂:Shohi溶液(枸橼酸钾140 g,枸橼酸钠98 g,加蒸馏水至1000 m1),每次10-30 ml,每日3次。此外也可选用枸橼酸钾钠颗粒剂、片剂等。


  无症状高尿酸血症的处理原则


  目前尚无直接证据表明溶解于血液中的尿酸对人体有害,除非特别严重的或急性血尿酸升高。


  无症状高尿酸血症应以非药物治疗为主,一般不推荐使用降尿酸药物。


  在经过饮食控制血尿酸仍高于90 mg/L;有家族史或伴发相关疾病的血尿酸高于80 mg/L的患者,可进行降尿酸治疗。


  12、痛风的预防用药:

  口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs 是预防痛风发作的一线药物。

  在开始降尿酸药物治疗时,首选秋水仙碱0.5 mg,1 次/d 或2 次/d, 或者服用小剂量萘普生250 mg,2 次/d,并合用质子泵抑制剂。

  上述药物无效时,可以采用小剂量糖皮质激素,泼尼松≤10 mg/d。对于有痛风活动征象者,用药持续6 个月。


  13、ACR中几个问题

  国际上一些痛风治疗指南(包括国内指南)大多认为:降尿酸治疗均应在急性发作平息至少2 周后方可开始,理由是急性痛风发作期采用降尿酸治疗可能会加重痛风的症状。


  指南首次提出,在有效抗炎药物“保护”下,降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点值得在以后的临床实践中加以验证。


  小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对尿酸的排泌,被认为是引起高尿酸血症的重要诱因。之前,对于痛风但需服用阿司匹林者,有的医师往往建议患者服用其他抗凝药物作为替代。


  血尿酸监测对于痛风治疗是必需的。在调整降尿酸药物过程中每2~5 周测定1 次。


  在达标后(血尿酸<357 μmol/L)也要每6 个月测定1 次。尿酸测定是调整药物剂量的依据,也有利于判断患者对治疗药物的依从性。


  指南明确提出了血尿酸监测周期, 尤其是在降尿酸药物使用过程中每2~5 周检测1 次,与推荐的每2~5 周进行1 次药物剂量的调整相吻合。


  总 结:

  由于药物治疗不及时或不合理、现有药物的适应证限制、不良反应及该病治疗药物品种很少,导致药物选择受限,使痛风没有得到很好的预防和治疗,导致急性痛风的慢性化和并发症产生。

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