我院信息中心胡成东主任和孙晓龙共同撰写的文章《医疗行为监管及其信息化研究》，被刊登在《中国卫生信息管理杂志》（2012年8月）上。《中国卫生信息管理杂志》（Chinese Journal of Health Informatics and Management）是国家科技部、国家新闻出版署批准创办的第一份专注卫生信息化领域研究与应用的综合性科技期刊。该杂志由卫生部主管，卫生部卫生统计信息中心主办，国内外公开发行，影响面较大（杂志中国标准刊号：ISSN 1672-5166、CN 11-5120/R）。该论文同时被卫生部信息化会议（大连）评为优秀论文。
相关链接：《医疗行为监管及其信息化研究》
Research on the medical behavior supervision and information
胡成东 昆明同仁医院信息中心主任 650228 昆明市广福路1099号
（研究方向：医疗信息化架构及运用 邮箱： bjlhcd@263.net <mailto:bjlhcd@263.net> ）
孙晓龙 北京医通博康科技有限公司 100083 北京市关村东路18号财智国际大厦C座1802
摘要：结合医疗机构的现状，对医疗产业链各利益体进行了分析，综合考虑信息化技术在该领域的应用状况，就建设先进、实用的医疗行为监管系统的现实条件、建设意义、系统模型、风险策略等问题进行探讨。
关键字：医疗行为 监管 信息化
Abstract: Combining the status of medical institutions,author analyse the interests of the medical industry chain.Considering the application of informationalization in the field comprehensively,then discuss the construction of the advanced and practical behavior of medical supervision system,in which realistic conditions, construction significance, system model, risk strategy are discussed.
Key word: medical behavior;supervision;information
1.医疗行为监管背景与问题
随着医疗卫生改革的逐步推进，为人民群众提供了更为丰富的医疗资源和医疗服务，一定程度上缓解了群众看病难、看病贵的问题。但由于医改过程中的有关制度滞后，有关部门对医疗市场的监管发生一定程度的缺位，加之行业内竞争加剧，医疗机构行为的不可控性增加。对医疗机构医疗行为合理性监管的缺失可导致很多问题，集中反映在医患关系上，就是医患纠纷不断增多，恶性伤医害医案件也逐年增多，新闻报道屡见不鲜,医疗行为不规范的现状和存在问题还表现在：
1.1医疗机构对患者过度医疗，浪费大量医疗资源
除了少量市场化运营的民营医疗机构外，目前我国遍布城乡的大部分医疗机构主体性质是非营利性的,属于事业单位编制，其收入的来源是政府财政补偿与自身的医疗服务收入。在财政补偿不足的情况下，医疗机构为求得自身的发展与提高医务人员的待遇，必然要提高经营收入。受经济利益驱使，部分医疗机构和从业人员的医疗行为严重偏离正常医疗需要，以药养医、扩大高利润药物的使用，获得药品差价收入；配备大型、先进医疗仪器设备，让求医者做无谓的高收费检查的现象演绎到了极致，严重的不规范、过度治疗层出不穷，甚至在许多地方上演了一起起天价医疗的丑剧。而相关部门对这一领域的监督和控制薄弱，基本处于民不举官不纠的状态。
1.2侵害患者的健康权
医疗处置的治疗效果及判断其处置是否合理规范，是一个长期的观察检验过程；而医疗处置的方案设计和临床操作的规范性是影响治疗效果的最重要因素，并且有很强的专业性。大量的不良设计和不规范操作产生的后果并不一定会在治疗过程中及治疗后即刻呈现，在短期内很难被患者发现，但其产生的不良后果在若干时间后会逐渐显现，有些甚至会在十数年后才被发现，并且此类后果往往是不可挽回的。通常由此产生的所谓“医疗事故”并被及时发现的只占其中的很小一部分。
当医疗机构的不当处置对患者造成的损害在相当长一段时间之后被发现，无论是追溯损害发生的原因或者是追究当时医疗处置责任方的责任都将变得相当困难，即使在远期发现导致人身损害，也很难追究当事医疗机构的责任，患者的正当权利得不到保障。
1.3影响社保医疗资金赔付的合理性
在日常就诊过程中，医疗机构的病案记录规范性存在较大问题，资料记录不全，过程模糊，病程记录的连续性差，甚至发生病案丢失等等情况，这一情况目前相当突出。由于对医疗行为实施过程缺乏足够监督，加之病案记录不全，导致社会保险资金在赔付时缺乏足够的判断依据，有相当比例因为过度治疗而流失。
社保医疗资金是全民健康保障的支柱，但因为对医疗行为的实施过程缺乏必要的监督，病案的严谨性不足、内容粗泛，从而使得社保在审核医疗费用时缺乏足够的资料和临床依据，一定程度上导致了社保“糊涂帐”的产生，加重了社保医疗资金短缺的状况。
国外医疗体制成熟的国家，赔付时，患者和医疗结构需要提供详尽的病史和治疗过程，并且保险机构有专门人员对这些资料进行核实，而且在医疗机构实施医疗行为时卫生行政部门和保险机构也进行不定期的抽查监督，从而保证了医疗保险赔付的合理性和可靠性。
2.医疗领域的利益体分析
医疗领域内药品生产商、医疗器械商、医院（医生）、患者（消费者）、医疗保险机构、政府有关医疗监管部门、媒体各自扮演着不同的角色，共同组成了医疗领域的利益地图。
2.1药品生产商和医疗器械商：通过媒体广告宣传，影响消费者选择；利用医院和医生专家信誉，引导消费；通过医药代表、医院内部合作组织，激励医生努力推销。
2.2医院（医生）：作为医疗行为的主体必须合法，才能谈得上能实施医疗行为的资格，主体合格可分两方面：（1）医疗单位法人主体合格，即具备相关形式要件并取得医疗机构执业许可证的合法医疗机构。（2）在合法医疗机构内聘用的医务人员必须具备相关法律规定要件，如具备医师、护士资格证书，经国家考试合格并经注册等。由于医生不能独立存在，必须受聘于合法的医疗机构，因此医生的医疗行为在很大程度上是医疗机构意志的体现。
2.3患者（消费者）：选择是否消费，在消费弹性、预算约束、价格影响下选择医院、医生、药品等。但是，患者缺乏对医生、药品、医疗健康的知识和信息，必须要借助于医院和医生。
2.4医疗保险机构：是医保资金的管理和运作机构，是人民群众享受医疗保障的主要渠道。
2.5政府医疗监管部门：政府监管覆盖医疗产业链的各个环节，涉及到的相关部门有卫生、药监、财政、社保、技术监督、工商等。
2.6媒体：扮演双重角色。既为消费者维权，揭露个别案例，对医疗机构施加压力；同时也发布大量医疗广告，甚至在广告中传递了不正确的信息，从而误导了消费者。
3.医院和医保机构形成监管矛盾的主体
要解决目前存在的问题，构建和谐的医患关系，医疗行为的规范是第一位的。它直接关系到人民群众对卫生服务体系、医疗机构实施“救死扶伤”医疗宗旨的评价。所以对医疗行为实施监管，创建和谐的医疗行为规范是实现“三个代表”，落实科学发展观的重要举措。
通过对医疗领域利益体的分析，我们发现核心关系就是医患关系。医院（医生）是各方利益最终体现的中心环节。患者（消费者）总体上缺乏组织，与医院相比是一个不对称的博弈结构；因此患者需要借助政府医疗监管部门、医疗保险机构作为代理人。
目前政府医疗监管部门已经在监管方面做了大量卓有成效的工作，医疗机构设立的准入制度已相对完善，审批、监管比较严格，卫生行政部门对机构的人员、消毒、医疗垃圾回收、是否跨学科执业等行为的日常监督比较规范，对医疗机构的守法行医约束取得了相当的效果。但对医疗行为实施过程的监督比较薄弱，已经并且还将继续给医疗市场的和谐有序发展带来负面影响。事实上，由于医疗行为实施过程比较专业、细化、连续，应当由政府部门制定相应的监管制度，而不适合由政府部门亲自进行过程监管。
医疗保险机构是患者最合适的代理人，医疗机构管理着老百姓的“救命钱”，其总体利益与患者是一致的；同时医疗保险机构具备专业的人员和知识，代表政府监管部门，对患者也有着一定的约束。
最终，对医疗行为的监管就转换成为医保机构与医院之间的博弈，医院和医保机构成为监管矛盾的主体。辅之政府医疗监督部门对医保机构与医院定期实施严格检查和考核，严格落实监管责任。
4.信息化是医疗行为监管的基础
医疗行为是合法医疗机构所聘用的合格医务人员按照严格的医疗规范，对求医者所采取的各种诊断、检查、治疗、用药、护理、康复等行为的总称。与社会上其他行为相比，具有下列几方面的特征：（1）医疗行为的行为主体具有法定性，即具备法律规定要件（合法医疗机构、取得医师资格、护士资格等相关资质）者。（2）医疗行为的对象具有特殊性，即求医者（包括病人与正常人），求医者是特定时间、特定条件下的社会特殊群体。（3）医疗行为受医疗行为规范的约束，医疗行为规范是特殊的社会规范体系，主要含医疗技术规范、医疗道德规范与医疗法律规范。
医疗行为规范体系包括医疗技术规范、医疗道德规范和医疗法律规范，三者构建成一个完整的体系。医疗技术规范是医疗道德规范与医疗法律规范的基础，任何违反医疗技术规范的医疗道德规范与医疗法律规范都是不科学的，也是难以实施的；而医疗道德规范决定医务人员医疗行为的价值取向；医疗法律规范则是对医疗行为的最底线要求，是不能突破的，三者在一定条件下可以相互转化，三者缺一不可。
在医疗行为监管中，落实医疗技术规范的过程监管是基础。医疗行为具有极强的技术性和专业性，监管要求必须对各种诊断、检查、治疗、用药、护理、康复等行为过程记录严谨、详细、连续、完整，而这个过程离开信息化是不可能实现的。医疗行为监管的信息化既是基础和手段，也是技术规范、制度的落实和体现。
医疗行为监管信息系统与医保管理保持一致，并以市级为单位构建，划分为市医保监管信息系统、市级监管信息系统、区县级监管信息系统和院级监管信息系统，分别部署在市医保、市卫生局、区县卫生局和医院，医疗行为监管信息系统架构见图1。
院级监管信息系统从医院信息系统中实时或准实时采集医嘱、处方、费用等数据，一旦符合系统设定的条件，初步判定患者或医院医生的行为属于违规行为，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”，院级监管信息系统就会向市级医保监管信息系统报警。接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用，这个医生开具的每一个处方都会在监管系统中显示出来。医保稽核人员随后将进行电子病历浏览、数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为，特别是重点围绕倒卖药品、以物充药、以药串药、冒名就医、虚开医保费用、虚假登记门诊、特殊病骗取基金、大处方、检查“套餐”等多种违规行为进行重点筛查。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，就将相关信息通知给各级监管信息系统。
监管信息系统的功能规划如下：数据采集子系统、数据申报子系统、自动预警子系统、合理用药监管子系统、医保实时监控子系统、医疗处置监管子系统、经营管理分析子系统、医疗数据分析子系统、公众信息发布子系统。
5.1数据采集子系统： 数据采集子系统主要实现辖区内所有的医疗机构业务数据的采集，这是本系统建设的关键。只有实现辖区内医疗机构业务数据的采集之后，查询、预警、监控、分析决策才有可能。
5.2数据申报子系统：数据申报子系统的使用方是医疗机构，主要提供监管系统与医疗机构交互的平台。监管系统中产生的针对医疗机构的业务预警及其处理意见等信息，相关医疗机构要求能查询并进行处理，从而实现预警处理的闭环操作。医疗机构还可通过该平台查询本单位的业务数据，掌握采集结果、绩效考核结果等。
5.3自动预警子系统：系统主要实现预警规则的设置、处理意见模板设置、自动预警、预警处理(含预警确认)等功能。自动预警子系统还需实现的一个重要功能是应急联动功能，提供快速反应的处理平台。还需提供短信、电子邮件等功能，以实现信息交互。
5.4合理用药监管子系统：合理用药监管子系统用于规范医疗机构的日常服务行为，促进医疗机构业务水平的提高。通过电子处方点评功能提高医生的临床用药的规范性和合理性，减少开具大处方的几率。针对国内普遍存在医生滥用抗菌药和激素药的问题，通过抗生素、激素类药使用排行榜和用药分析等手段，为监管机构规范医疗机构提供手段和方法。
5.5医保实时监控子系统：根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，监控患者或医生的骗保行为。
5.6医疗处置监管子系统：对电子病历、医嘱等临床数据进行分析，判定是否存在过度检查、过度医疗行为。
5.7经营管理分析与绩效考核子系统：从药品的收入、医疗收入、门诊人次、住院人次、药品占比、门诊病人医保补偿状况、住院病人补偿占比分析等不同的视角，分析医疗机构的经营管理状况和业务收入情况。利用对比分析、数据挖掘等技术手段为监管机构和医疗机构提供辅助决策支持。绩效考核评价，通过对医疗数据的实时统计和分析，政府监管部门才能及时掌握辖区内医疗机构的业务情况，对医护人员的工作量、工作质量和工作效率进行评估，有效开展绩效评定，并对大处方、不合理用药等违规行为及时做出处理。
5.8医疗数据分析子系统：利用从数据采集子系统中导入的数据，使用商业智能BI的相关工具，建立多维度数据库，从不同视角展现合作医疗相关统计分析数据和医疗机构每月上报数据。为规范医疗机构的日常服务行为和管理者的决策支持提供规范依据和辅助支持。
5.9公众信息发布子系统：增加监管的透明度，尊重公众的知情权，及时发布违规行为监管和处理结果信息。
6.监管信息化的风险分析
6.1政策导向
整个系统建设符合国家卫生部新医改的发展方向，符合建立以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台的总体目标，此政策风险可忽略。
6.2整体的组织协调、医疗机构的配合力度
整体系统是以市级为单位进行建设，所以市、区县、医院的配合力度和重视程度是项目建设过程中的最大风险。特别是医院必须高度重视并积极配合系统的实施和培训工作，从而保障整个项目有计划、有步骤保质保量的顺利实施。
6.3网络带宽及硬件设备
由于此系统建设尽可能利用现有网络和原有设备，所以要事先对可能存在的网络规划紊乱、计算机硬件不足、安全设备不足、数据库服务器不满足建设要求的情况有充分估计。
6.4系统的依赖性
医疗行为监管信息系统不是一个独立存在的系统，必须依赖于医疗卫生信息化的进程，依赖于医院信息系统和区域卫生信息平台的建设程度。
6.5数据采集
由于医疗机构布局分散，数量众多，采集压力很大，监督其数据到位情况也存在很大工作量。解决该问题的关键是实现自动采集，对采集工况自动监视。由于各单位的业务软件千差万别，因此要求自动采集接口能具有高度的适应性，这对接口程序的设计与研发提出了很高的要求。此外，随着监管要求的发展变化，采集要求本身还会相应地作出调整与变化，因此要求采集程序能实现自动更新。由于采集结果涉及诸多商业机密，因此有效保障空中数据的安全，是数据传输中需要解决的又一核心问题。
7.小结
医疗行为过程监管是关系民生的大事，采取积极有效的措施，加强监管，促进行业自律；也是各级政府重要政治任务之一，是贯彻以人为本、切实关注民生，构建和谐社会的具体措施之一。
本文结合医疗机构的现状，对医疗产业链各利益体进行了分析，综合考虑信息化技术在该领域的应用状况，并借鉴国内外实施医疗行为监管系统的建设经验，就建设先进、实用的医疗行为监管系统的现实条件、建设意义、系统模型、风险策略等问题进行探讨，并提出切实可行的解决方案。
参考文献
[1] 王福平 <https://www.cqvip.com/Main/Search.aspx?w=%e7%8e%8b%e7%a6%8f%e5%b9%b3> 潘维良 <https://www.cqvip.com/Main/Search.aspx?w=%e6%bd%98%e7%bb%b4%e8%89%af> 医疗行为现状与监管对策探讨 常州市新北区卫生监督所 <https://www.cqvip.com/Main/Search.aspx?o=%e5%b8%b8%e5%b7%9e%e5%b8%82%e6%96%b0%e5%8c%97%e5%8c%ba%e5%8d%ab%e7%94%9f%e7%9b%91%e7%9d%a3%e6%89%80> 2007年10月
[2] 齐晓琳 新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为监管对策研究 山东大学 2007年
[3] 王才有 卫生信息化能够让医生的行为受到监督 卫生部信息统计中心 2010年8月
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