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经皮椎体后凸成形术—治疗椎体压缩的首选
作者:admin 来源:本站原创 日期:2015-01-23 字体:
  骨质疏松症是全世界的一项重要公共卫生问题,是一种以骨量下降,骨组织微结构退变,致使骨的脆性增加,骨力学性能下降,易于发生骨折的全身性进行性发展的骨代谢疾病,常见于绝经妇女和老年人。

骨质疏松症的主要症状包括1)疼痛;2)身长缩短、驼背;3)骨折;4)呼吸功能下降等。骨质疏松症是中老年人的常见病、多发病,位居中老年人五大疾病患病率之首,其中老龄妇女尤为严重,严重地危害老年人的健康,已成为当今世界广泛关注的社会问题之一。中国老龄人口众多,骨质疏松症相当普遍。根据调查估算,2006年全国60岁以上人群中,约有6,944万人患有骨质疏松症。骨质疏松时,由于患者骨量含量低,会在很小甚至无创伤的情况下发生骨折,这种骨折称为骨质疏松性骨折,是骨质疏松最常见、最严重的并发症。

脊椎是骨质疏松性骨折最常发生的部位。患者椎体在轻微或无暴力作用下即发生压缩骨折称为骨质疏松性椎体压缩性骨折。除骨质疏松以外,椎体血管瘤或转移性肿瘤、溶骨性椎体骨折以及恶性骨肿瘤引起的椎体破坏亦会引发椎体压缩性骨折。正常人胸椎生理性后凸,以中胸段为最明显,腰段向前凸,胸腰段交界处脊椎活动较多,容易受伤,脊椎生理特点决定了胸腰交界部及中胸段椎体前缘易受压,当骨密度降低后,此局部受的剪力越大越易压缩,所以临床上胸腰段及中胸段椎体压缩性骨折 为脊椎的好发部位。

随着我国人口不断老龄化,骨质疏松症的患病率还会不断增加,由此可见,骨质疏松症已经成为影响我国老年人口生活质量的重大公共卫生问题。,胸腰椎压缩性就是这其中比较常见的一种,严重降低了中老年人的生活质量。椎体压缩性骨折发生后,摆在患者和家属面前的问题就是怎么治疗,是选择手术治疗还是保守治疗更好呢?

目前老年骨质疏松性椎体压缩性骨折( OVCFs) 的治疗方法主要有保守治疗、开放内固定手术及微创经皮椎体成形术( PVP、PKP)。保守治疗采用卧床休息、对症止痛、支具保护等措施,适用于椎体压缩程度小,不伴脊髓神经损伤的稳定性胸腰椎压缩性骨折及高龄、心肺功能差、不能耐受手术的不稳定性骨折。卧床时间一般需要3个月,卧床期间可能出现褥疮、下肢深静脉血栓、肺部感染、精神抑郁等多种并发症,并导致骨质疏松进一步加重,形成恶性循环,而且椎体不能很好地复位,远期遗留脊柱畸形,使患者的晚年生活质量明显下降。开放内固定手术主要适用于伴有明显神经症状,骨块突入椎管需进行椎管减压的胸腰椎不稳定骨折,但是由于骨质疏松的存在,内固定在椎体内的把持力不够,容易出现椎体切割,导致内固定物松动、断裂及椎体再次骨折的可能。由于以上治疗方法存在诸多问题,近年来相继出现治疗OVCFs的微创方法,1984 年 Galibert 等首次使用PVP成功治疗了椎体血管瘤,有学者将此方法应用于治疗OVCFs,该手术创伤小、早期止痛效果好、术后下地早、手术费用低,操作简单,避免了老年人长期卧床的多种并发症。随着 PVP 的使用和研究的深入,进一步认识到该手术在恢复椎体高度方面的局限性及发生骨水泥渗漏等并发症的危险性,针对这些问题,在PVP 的基础上,美国的 Reily 等设计了通过球囊扩张来纠正后凸畸形的技术,称为PKP。与 PVP 相比,PKP 治疗 OVCFs 更有效、更安全。目前 PKP 手术以其微创、止痛及矫形效果好、并发症少等优点已成为治疗 OVCFs 的首选治疗措施。随着医疗器械、新型填充剂的研发、相关生物力学的研究和循证医学证据的产生,相信 OVCFs 的治疗效果会更加理想。

PKP 与 PVP 治疗老年性 OVCFs 在减少手术创伤、减轻疼痛、提高生活质量等方面具有较明显优势。由于 PVP 与 PKP 技术都需要在 X 透视下操作,对医患双方都具有较多的辐射损伤,为此许多学者为了减少这种损伤,进行了双侧手术入路与单侧手术入路的疗效比较,结果发现无论是 PKP,还是PVP 的单侧手术入路缓解患者疼痛的效果与双侧入路相似,且可明显减少放射照射次数、手术时间、出血量及创伤,提出可用单侧手术入路的方法来代替双侧入路的方法,且取得了较好的临床疗效,但有关单侧入路 PKP 与 PVP 的疗效比较末见报道。Eck等对PVP与PKP治疗OVCFs 疗效的汇聚分析发现两种手术方法均能有效缓解疼痛,提高患者的生活质量。但PKP 在术后恢复椎体相对高度方面明

显优于 PVP,但手术时间、透视次数多于 PVP。另外有研究认为 PKP 技术通过球囊的挤压、支撑作用,除了很好的恢复椎体高度外,还可以减少骨水泥渗漏的发生。

70岁的刘女士,家中洗澡时不慎摔倒,致腰背部剧烈疼痛,不能活动。到附近医院拍片显示多节段胸腰椎椎体压缩性且伴有重度骨质疏松,医生告诉她说没有手术机会,只能卧床休养。患者也是经人介绍住入我科,我们同样在局麻下给赵女士做了多节段椎体成形术。术后从手术室出来的刘女士就觉得腰背部不怎么疼了,第二天就可以带着腰围保护下逐渐行走了。

48岁的李女士,患有类风湿性关节炎20年,长期应用激素治疗导致严重骨质疏松,2年前,提重物后出现胸腰部剧烈疼痛,用尽各种保守治疗方法,服用过几十种止痛药物,效果甚微,且逐渐出现驼背,痛苦至极,辗转至我院,诊断胸9、10、11、12、腰1骨质疏松性压缩性骨折,行PKP治疗后,疼痛完全解除。

采用椎体后凸成形术治愈的性胸腰椎压缩性患者还有很多,上面列举的只是其中两个极为普通的病例做为代表。

在老年人全身骨骼质量下降的情况下,轻微外伤即可造成胸腰椎压缩性, 在骨科临床中越来越多见,治疗也非常棘手。传统治疗方法为长期卧床、药物治疗和佩戴支具,但是这些方法无法有效缓解疼痛症状, 长期卧床使病情进一步加重, 更易继发血栓、心肺功能降低等并发症, 给家属带来沉重的护理负担;而手术内固定治疗因患者对螺钉的把持力较差、固定易失败, 加上多数患者体格较弱, 多伴有内科疾患,手术风险大, 即使手术内固定, 但由于等待愈合时间较长、疼痛等因素, 也无法早期下地活动, 和非手术治疗比较没有优越性, 因此临床上很少应用。

PKP所需设备

PKP所用工具和材料-操作通道,球囊和骨水泥

PKP是一种真正意义上的脊柱微创技术, 采用经皮穿刺的方法, 通过椎弓根向压缩的椎体内送入球囊,并通过加压器注入混合造影剂的液体,用球囊的压力恢复压缩椎体的高度后,再通过专用注入器注入骨水泥, 从而达到稳定椎体和强化椎体的作用,使椎体疼痛缓解或消除,使患者早日恢复健康,能够下床活动。做了PKP后, 能使患者的疼痛即刻显著减轻或消失,具有立竿见影的效果,明显提高患者的生活质量,拥有操作方便简单、创伤少、痛苦少、患者下地活动早等优点。椎体成形术除了适用于性椎体压缩性以外,还可应用于椎体血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤、椎体原发性恶性肿瘤等等。

我们采用椎体成形术治疗老年性椎体有如下手术体会: 手术前根据CT 扫描, 了解患椎后壁是否完整,如后壁有骨缺损则属禁忌症, 以免骨水泥渗入椎管内引起神经损伤,确保手术的安全性;此外老年患者往往有两个以上多椎体, X 线片上压缩明显的椎体不一定就是引起症状的“责任椎”, 而且部分患者患椎局部叩击痛并不明显,即使有疼痛,但疼痛部位表现不一。如何确定“责任椎”是保证手术疗效的重要环节,此时就需要核磁共振检查,如果发现某节椎体内有水肿高信号表现,就可以确定该椎体是引起疼痛的“责任椎”。

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