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PiLon骨折
作者:admin 来源:本站原创 日期:2015-01-22 字体:
  Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折。占下肢骨折的1%,胫骨骨折的3%—10%。1911年首先由法国放射学家Destotti提出“tibial Pilon”一词,他把胫骨远端干骺端的形状描述为象药剂师的杵棒(Pilon),胫骨远端关节面形似屋状(ceiling),1950年Bonin称之为“tibial Platfond”,因此Pilon骨折又称为Platfond骨折。

干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折,其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征。治疗难度大,并发症多,病残率高,是最具挑战性的骨科难题之一。

Pilon骨折的特征是:

干骺端不同程度的压缩、粉碎,高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤.

一、 创伤机制

Pilon骨折最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力及滑冰和绊倒前摔等形成的低能量旋转剪切力。

损伤时足的位置与骨折类型密切相关,足跖屈位,应力集中于后方,造成后方大块骨折或粉碎。足中立位,垂直轴向暴力引起整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨块的“Y”形骨折。足背屈位,应力集中于前方,形成胫骨前缘较大骨折块。

轴向压缩暴力和旋转剪切力决定骨折类型,两力同时作用可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎,导致轴向对线不良。70%—85%的Pilon骨折合并腓骨骨折,这表明通常是由外翻剪切暴力所致,造成外侧关节面损害和外翻畸形,且常为开放伤。若腓骨完整则表明有内翻剪切暴力所致,常导致内侧关节面损伤和内翻畸形。

二、骨折分类

有关Pilon骨折的分类,许多学者根据不同的用途提出了多种分类方法。Ovidia和Beals将Pilon骨折分为五型:关节面骨折无移位型;轻度移位型;移位伴有几个大骨折块型;同时干骺端有较大的骨缺损型和关节面明显移位与严重粉碎型。Kellam和Waddell则将骨折分为两型:旋转型和轴向压力型。

Rüedi和Allgǒwer根据关节面骨折的移位程度提出了一个即简单、又符合临床应用的分类方法。Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折;Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折,但无粉碎;Ⅲ型为累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折。

三、诊断

了解受伤时足的位置、暴力类型,对于高能量伤的患者,应做全面、系统的检查,以免遗漏身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组织及神经血管情况。

常规拍摄踝关节正侧位、 踝穴位以及显示胫骨前内侧和后外侧关节面的外旋45o位X线片,区分骨折类型。拍摄对侧踝关节正侧位片作为术前计划与复位的模板。CT检查能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位程度,冠状位和矢状位重建图象对判断骨折类型更有帮助。

四、治疗方法

由于Pilon骨折通常伴有严重的软组织的损伤,使治疗难度更大。根据不同的骨折类型、软组织情况、医疗条件、结合自己的治疗经验,选择合适的手术或非手术治疗方法。

(一)非手术治疗

Pilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折,或全身情况较差不能耐受手术的患者,以及为延期手术做准备的治疗手段。

采用石膏外固定,应密切观察局部血运及皮肤情况,定期拍摄X线片,防止发生骨折再移位,。由于石膏外固定限制了关节活动,常会导致关节僵硬与营养不良。

跟骨牵引适用于软组织条件差,需要推迟施行手术患者的早期治疗,可以起到临时稳定骨折,维持肢体长度,减少软组织肿胀的作用。目前,跟骨牵引作为Pilon骨折的最终治疗方法已很少单独使用。对于确实有手术指征,但因全身情况差而又不能耐受的患者,闭合穿针外固定架较跟骨牵引有更大的优越性。

(二)手术治疗

指征与原则

开放骨折,骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良,关节面骨折块移位大于2mm者,均须积极进行手术治疗。

首先由Rüedi—Allgǒwer提出的AO/ASIF原则,后来被Wyrsch等认为主要适用于低能量损伤的切开复位内固定,而对于高能量损伤引起的开放、粉碎性骨折,则倡导有限内固定和外固定架结合的治疗手段。目前,以强调细致的软组织暴露,骨折块的有限剥离,间接复位,稳定固定后早期活动和晚期负重的关于Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则已经形成。

手术时机

正确的掌握手术时机,能降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。开放性骨折与出现骨筋膜室综合征的患者,均应按急诊手术处理。

而对于闭合性骨折的手术时机存在争议,有人建议应急诊手术或12—13天后再手术;也有人提出应保持距骨中立位,7—12天内手术;还有人认为应急诊行腓骨固定,择期再行胫骨复位固定。应根据受伤时间、患者的全身情况、、软组织条件等来考虑。对于就诊时间早、无身体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者,应于急诊8—10小时内手术。而对于受伤后因各种原因延误就诊时间,软组织肿胀明显,伴有水泡形成的患者,主张先行跟骨牵引,或石膏托固定,抬高患肢,也可行有限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨,待局部水泡愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定,一般需要7—14天。若手术推迟超过3周,血肿机化,手术操作困难,很难解剖复位,远期效果不佳。

手术方法

参照Pilon骨折的Rüedi—Allgǒwer分型,分别采用不同的手术方法:

Ⅰ型骨折  有时为了避免单纯石膏外固定可能发生的骨折再移位,缩短外固定时间,采用有限切开简单内固定加石膏外固定。

Ⅱ型骨折  关节面虽有移位,但并未粉碎和压缩,所以仍以有限切开复位内固定为主。

Ⅲ型骨折  关节面严重粉碎,干骺端明显压缩,其高度的不稳定,使复位后很难维持对位,对闭合性骨折主要采用切开复位内固定术。而对于严重粉碎,伴有大块骨缺损或严重的软组织损伤,开放骨折的GustiloⅡ、Ⅲ型患者,外固定架是较好的选择

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